(नियम ५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
औषधि निकासी / पैठारीको सिफारिसपत्रको लागि दरखास्त

श्री व्यवस्थापक,
औषधि व्यवस्था विभाग ।

महोदय,

देहायको औषधि निकासी/पैठारीको लागि सिफारिसपत्र लिन चाहेकोले त्यसको लागि
देहायको कुराहरू खुलाई मैले/हामीले रु.१/– को टिकट टाँसी यो दरखास्त पेश गरेको छु/गरेका
छौं ।